7月20日，三明市医保局门口。新京报记者吴晓飞摄
徐志鸾今年57岁，头发一半以上都白了。他还记得三明医改最困难的时候。大家常常坐在三明市副市长、医改小组组长詹吉富的办公室里，没有人说话，只是抽烟。
当时，没有人知道医改会走向何方，是否会停止。
2011年，福建省三明市医保基金触底反弹2.08亿元。这给三明这座位于福建腹地的山城带来了不小的财政压力。在此背景下，一场旨在“止浪费、调价格”的医疗体制改革应运而生。
徐志銮现任三明市医保局局长，也是三明市医改团队的核心成员。 2012年2月，在三明市首届医改会议上，作为不懂药、不懂医疗的财政局社保科科长，他被指派落实药品零利润和医疗服务调整两大任务价格。
“这些年医改几乎成了我生活的全部。”徐芝鸾说道。十年来，三明医改先后实施重点药品监管、药耗材联合限价采购、提高医疗服务价格等措施规范医疗行为，打破公立医院“潜规则”以药养医，终结医保基金。治理好“九龙防洪”局面，也真正减轻了老百姓的医疗负担。
2021年7月，新京报记者就三明医改改革进程、改革难点、改革结果等问题与徐志鸾对话。
“被动”参与医改
新京报：三明为什么需要医改？
徐志鸾：2010年，三明市医保基金触底反弹，为1.44亿元。到2011年，这一数字已上升至2.08亿元。财务压力很大。当时，正在全省参与医改工作的詹继福回到了三明。为防止医保基金进一步流失，三明市领导派詹继福牵头开展医改。
事实上，早在2009年中央就出台了一些关于医改的文件，其他地方也在做一些尝试。
新京报：您是如何参与三明医改的？
徐志鸾：2012年2月26日，三明市医改领导小组第一次会议召开。三明市发改委、卫生局、人力资源社会保障局、财政局等部门出席。我当时是财政局社保科科长，跟医疗保险有关。也被邀请参加这次会议。
会上，时任三明市副市长、医改小组组长詹继富提到了医保基金赤字的严峻形势。一方面，他要求大家拿出一个方案来弥补赤字。另一方面，他提出“杜绝浪费”、“调整资金”。价格”等多项任务。我是现场唯一被点名落实药品零加成、医疗服务加价具体方案起草工作的人。
药品零利润率是指药品的销售价格与进货价格相同，医院不能从药品的使用中获得收入。此举旨在解决药品价格虚高的问题。当时，药品实行15%的加成率，药商采用“高定价、大回扣”等方式进入药品目录，导致药品价格虚高。
被叫出来的时候我很迷茫，因为我既不懂医术，也不懂医疗，也不知道如何做好自己的工作，所以我只能忍耐。
但我知道，当时詹吉孚心里已经有了关于医改要改什么、怎么改的打算。比如，在第一次会议上，他提到，挤出医药水后，要提高医疗服务价格，把医生以前的“灰色收入”变成“阳光收入”。
新京报：为什么会被选为“外行”？
徐志鸾：因为金融和医疗体系基本没有关系，所以我们在医改上可以保持独立客观的立场，不会基于部门利益去做事情。
随后，医改团队多名人员与詹继富签署了保证书。保证书的内容是，参与改革的人员必须保证诚信，不参与任何与药品购销有关的利益集团。但我不被允许写它，因为我的过去与整个医学界无关。
7月19日，徐志銮在办公室翻阅记录三明医改情况的文件。新京报记者吴晓飞摄
“潜伏”与“突击”全面调查
新京报：会后，医改工作开展情况如何？
徐之鸾：其实接到任务后，一开始我也不知道该怎么做。最初几个月我真的不想做，而且做起来非常困难。
例如，如果要调整医疗服务的价格，首先必须了解其现状。我研究定价，第一个想到的就是调整数据。但当时各个医院上报的数据非常混乱。人力资源社会保障局和国家卫生计生委提供的统计数据也主体不同，标准混乱。上下层合作意愿不高，工作十分辛苦。
后来我利用财政局进行了资产调查，要求各大医院提交财务报表。当时报道的数据是30到40厘米高。通过医院的收入账户，我们可以分析医院收入的构成，了解各医院各项医疗费用的定价标准。
新京报：除了调整数据之外，还做了哪些工作？
许志鸾：2012年，我的父母恰巧得了重病，轮流住院。我在医院陪伴父母的同时，也在暗中调查医院的实际运作情况。
当时医改刚刚开始，基层医务人员无人知晓。我还是医改团队的一员。利用这层身份掩护，我和医生、护士、护理人员、清洁工等聊了很多，了解医院的情况。我的姐夫也是医院的医生。每当我们有机会坐在一起时，我都会问他很多问题。
比如，有一天，我像往常一样，来到一位我熟悉的医生的办公室，和医生聊天。恰巧看到医生从电脑键盘下拿出一张小纸条。小纸条分为两栏。上面一栏写着：12345……一系列数字，每个数字下面都有一个正号，医生在“正”字下面加了一个笔划……
经过多日的接触，大部分医生都对我很熟悉，所以即使碰见了，医生也毫不避讳，直接告诉我：纸条上的数字各自代表一种药物，还有“”字样。正”下面的意思是卖出。数量。这张纸条是供医生计算他们可以获得多少回扣的。
那段时间，我还带着社保科的一名工作人员拿着秒表来到门诊，计时医生的问诊时间。我还按科室、医生级别做了统计。
在暗访中，我还了解了哪些科目是“强科目”，哪些科目是“弱科目”。前者像外科、肿瘤科等，后者像妇科、儿科、康复科，因为后者用药少、手术少、多。医疗耗材也少，“无油无水”，留不住人才。
新京报：这些第一手资料对您设计后续医改政策是否有实际帮助？
徐之鸾：当然。我对医院情况的很多了解都是在这段时间积累的。对诊疗行为进行隐蔽调查，可以帮助我们了解一些医疗费用是否合理。如果不合理，我们可以在调整医疗服务价格时进行平衡。比如国家鼓励二三孩生育、医疗服务价格调整时，我们会向儿科、妇产科倾斜，保持各科室人才配置均衡。
新京报：那段时间整个医改团队在做什么？
徐志銮：2012年2月下旬，三明市率先启动了重点药品监管目录。第一批129种药品纳入监测范围。这些药品是辅助性的、营养性的、回扣较高的。
纳入监测后，医院在使用这些药品时必须实名登记。医改小组每月都会公布使用的十大药物和开药的十大医生。政策一出，医生们都很紧张，因为谁开药就自动承认收受回扣，纪检部门的同事就会找他们谈话。当时，医保基金报销首月就减少1673万元，效果非常明显。
还有一些实际的自下而上的操作。比如，2012年上半年，医改小组对全市公立医院“挂床”情况展开摸底排查。当年医院挂床问题很严重。挂床是指有些病床实际上挂在一些病人的名义上，但病人实际上并没有住院。这些患者在办理医保时没有诊疗费，只有住院费。
一天早上6点，我们医改小组全体成员到医院摸摸床位是热还是冷。目的是核实床位是否有人占用。如果床是冷的，那一定没人了。如果发现挂床的人，詹吉富会打电话给医院院长询问并追究责任。
医改“至暗时刻”
新京报：医改一启动，药改了，医疗服务价格也调整了。这些都关系到很多人的利益。改革过程中是否遇到阻力？
徐之鸾：是的，而且现有利益链上几乎所有人都在阻挠改革。
2013年上半年，医改团队对三明市仿制药目录进行瘦身，将其从14000多个品种削减到1565个品种。瘦身后，还实行“二次议价”，在省级定价的基础上再次协商选择报价。清单中包含的药物数量最少。
当时，网络上还有一些匿名作者写文章攻击三明医改。他们说，医改导致三明没药了，医生都跑了，病人都转走了……后来我们了解到，负面言论的传播者大多是医药代表。
除了匿名攻击之外，医疗代表还“寻求联系、使用后门”。医改初期，有医药代表通过检察院的人找到我，想把某种药品列入目录，我果断拒绝了。
施加压力的人中，有一些退休干部。过去，每年九十月，一些离休干部都会去医院输液疏通血管。当时有一种叫做灯盏花乙素的药物很流行，但是这种药物并没有疏通血管的功能。灯盏花被管制后，很多老同志都不满意。
为了让那些老干部无话可说，我们从广西采购了一批灯盏花。之前售价40多元，我们从广西购买只需2.8元。我们拿着2.8元的采购单，问他们要不要输液。看到药这么便宜，他们就不愿意再用了。
新京报：当时实行仿制药省级集中招标采购，禁止“二次议价”。三明不仅改变了药品目录，还进行了“二次价格谈判”。如何进行？
徐志鸾：这些年，省级药品目录只增不减。上一场之后，你还想参加下一场吗？随着你的目录越来越大，你能成功切断别人的收入吗？
当时，省委、省政府、市委、市政府知道改革会影响部分人的利益，所以实行了“研究不研究”的政策。 “研究而不研究”是指医改团队自行研究医改政策。除内容特别重要外，一般性改革措施无需经市、省两级常委会批准。对医改团队充分信任，充分放权。否则，很多措施如果按常规方式讨论讨论，不仅浪费时间，而且很容易流产，医改也无法进行。
新京报：最困难的时候医改团队成员会做什么？有人动摇了吗？
徐之鸾：那时候大家都坐在詹吉富的办公室里，什么也不说，就是抽烟。整个医改团队都成了烟民。那时，没有人知道医改会走向何方，是否会停止，或者下一步该做什么。没有人自愿退出。后来有一些人事调整，是组织根据工作需要安排的。
新京报：这种困难会持续多久？
许志鸾：直到2014年2月，国务院副总理刘延东来三明考察，肯定医改采取的措施和取得的成果，围绕医改队伍的阴霾才消散。从此，大家紧绷的神经放松了，改革进展更加顺利。
随后的医改不能说一帆风顺，但也不像2013年那么困难了。之后的困难主要是工作方面的，外界干扰和压力相对较小。
新京报：对您个人来说，医改最大的困难是什么？
徐之鸾：我不是专业人士，对医学、医疗一无所知。我还是要从事这么专业性很强的工作，我还得强迫自己去学习。我对自己的要求是，虽然我成不了专家，但我不能说通俗话。
7月19日，徐志銮介绍了三明医改成果。新京报记者吴晓飞摄
三明医改，改变了什么？
新京报：“至暗时刻”过去后你做了什么？
徐志銮：2013年6月，三明市政府整合了城镇职工医疗保险、居民医疗保险、新农合等三类医疗保险的24个经办机构，成立了医疗保障基金中心。 2014年，基金中心正式启动。 2014年至2019年任基金中心副主任、主任。
基金中心大厅墙上的“安全、高效、和谐、诚信”八个字是我想到的。我还一一审阅了基金中心初期装修的图纸。
资金中心负责药品限价采购结算、资金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。该中心的成立是为了解决医保基金由人力资源社会保障、财政、卫生等多个部门管理的“九龙治水”问题。
为解决医疗保险制度分割、权责分离的问题，三明市还于2016年7月10日率先成立医疗保险局，整合人力资源社会保障、卫生健康等部门的职责。计划、财务、医保管理中心等部门。我们他先后担任副主任、主任。
在我最忙的时候，我做过三份工作。我不仅负责医保局、基金中心，还要负责一些财务工作。
新京报：医改后，老百姓的看病问题有改善吗？
徐志鸾：医改九年了，老百姓看病确实省了钱。数据显示，三明市城乡居民平均住院费用中个人自费部分已从2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元。现在的价格比10年前高很多，但人们消费比以前更多地关注医疗。还是更少。
2017年，三明市还在县医院建立了医疗共同体。有了医疗共同体，县级医院的医生可以去乡镇医院看门诊，我们会给予工分奖励。这种调整方式可以提倡分级治疗，小病治大病，而不是小病跑到大医院，在大医院造成问题，耽误了病人的病情。
2017年以来，三明医改进入“以人民健康为中心”的第三阶段。比如，推动医防结合，医院不仅注重医疗救治，还与疾控中心等部门合作预防疾病，如慢性病人群数据追踪、及时隔离等。一些传染病的来源。
用户评论
这医改力度太大了，40元降到2.8元，真是实惠啊！
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徐志銮这招太绝了，直接断了药贩子的财路。
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6点就去医院排队，看来这优惠太吸引人了。
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我猜这药改得不错，不然怎么早上6点就有这么多人排队呢。
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原来40元的药现在2.8元，这医改得人心啊。
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医改负责人徐志銮这招高，直接降低了看病成本。
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看来三明市的医改效果显著，大家都抢着去“摸床”。
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这医改政策太人性化了，40元降到2.8元，真是大福利。
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早上6点就去医院，这排队情况太夸张了，药改效果明显。
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三明市的医改负责人徐志銮这做法太棒了，解决了看病贵的问题。
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40元降到2.8元，这医改力度真大，大家都想抢占先机。
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徐志銮这医改负责人真是用心良苦，大家都能享受到实惠。
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看来这医改政策已经深入人心，大家都愿意早起排队。
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早上6点去医院摸床，这医改效果显著，大家都抢着去。
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三明市的医改负责人徐志銮这招太妙了，直接降低了药品价格。
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40元降到2.8元，这医改成果显著，大家都说好。
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徐志銮这医改负责人真是功臣，解决了看病难看病贵的问题。
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6点去医院排队，这医改效果真是显而易见，大家都受益。
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原来40元的药现在2.8元，这医改得人心，大家都说好。
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